春期講習のお申込みフォーム
お子様の氏名  
  (漢字) 例:山田太郎
 
  (カナ) 例:ヤマダタロウ
 
 性別 


 お申込者 

  受講コース   年長は満席です

 幼稚園名 
 例:埼玉県川口市 ひよこ保育園 等
 
 お教室名 
 例:ぴよぴよ教室の渋谷校 又は「なし」
 
 ※原則として同じ幼児教室、幼稚園、保育園からは1名限り
 

入室条件

該当しないお子さん


  下記に該当しない場合はチェックを入れてください (新・年長のみ)

1.大泣きして教室に入ることができない(ぐずる程度はOK)

2.大声で騒ぐ・奇声を発する

3.注意をしてもお友達にちょっかいを出し続ける

4.注意をしても授業中に歩き回る

5.担任の指示に逆らう

 新年中(現年少)さんには適用しませんのでチェックは不要です
 

生年月日   
 平成 

 
 年齢 
 学年 
 

保護者氏名

  
  (漢字)  例:山田一郎
  

ご連絡先

  
 郵便番号 

  
 ご住所 
             (マンション名も忘れずにご記入ください)
 
 
 
電話番号  
  
E-mail
    

メールアドレスが正しいと自動的に返信メールが届きます(通常は即時〜遅くても3分以内)

自動返信メールが届きますと受付完了となりますが、定員を超過している場合もございます

アドレスの打ち間違いにご注意 (横棒、@、点=ドットが全角文字だと届きません)

Gmail、hotmail の場合は迷惑メールとしてご自身のゴミ箱にお知らせが入っていることもあります

スマホ・携帯では、迷惑メール設定でPCからのメールを拒否設定していると連絡が取れません

 
備考欄
   
 

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